آنژیوگرافی عروق مغزی Cerebral Angiography

مقدمه

اولین آنژیوگرافی از عروق مغزی در سال 1927 توسط Moniz انجام شد . وی تومورهای مغز را توسط تزریق ماده حاجب نمایان ساخت . البته وی ماده حاجب را به طور مستقیم از طریق شریان کاروتید تزریق نمود .آنژیوگرافی به روشی که امروزه انجام می شود ،از سال1953 آغاز شد،از زمانی که سلدینگر روش خود را ابداع کرد و در آن موفق به جایگزینی سوزن توسط کاتتر گردید .


آناتومی عروق مغزی


سه رگ بزرگ و اصلی ازدیواره فوقانی قوس آئورت جدا می شوند و چهار شریان خون رسان مغز را تغذیه می کنند.شریانهای بی نام( innominate ) ، کاروتید مشترک چپ( LCCA )وساب کلاوین چپ ( LSCA )به ترتیب از سمت راست به سمت چپ از قوس آئورت جدا می شوند .


شریانهای کاروتید مشترک راست ( RCCA ) و مهره ای راست ( RVA )از شریان innominate جدا می شوند . شریان مهره ای چپ LVA نیز از شریانLSCA جدامی شود.شریان کاروتیدبه همراه عصب واگ (Vagus)و ورید ژاگولار(jugular ) غلاف کاروتید ( Carotid sheath) را می سازند. LCCA معمولاً درازتر ازRCCA است چون به طور مستقیم از قوس آئورت جدا می شود . محل دو شاخه شدن شریان کاروتید مشترک معمولاً در مقابل لبه فوقانی غضروف تیروئید
( C3/4 یا C4/5 ) می باشد.معمولاً شریان کاروتید خارجی از قسمت داخلی و جلوتر نسبت به شریان کاروتید داخلی جدامی شود .
شریان کاروتید داخلی در گردن شاخه ای نداشته و پس از عبور از کانال کاروتید وارد حفره کرانیال میانی میشود. ازاین شریان شاخه های متعددی منشعب می شود که مهمترین آنها عبارتند از :



1- شریان مغزی میانی MCA) Middle Cerebral Artery)
2- شریان مغزی قدامی ACA) Anterior Cerebral Artery)
3- شریان کاسه چشمی ( افتالمیک ) Ophtalmic Artery


شریان کاروتید داخلی از طریق شاخه هایش با شریان مهره ای و کاروتیدداخلی سمت دیگر آناستوموز کرده و یک حلقه شریانی به نام حلقه ویلیس ( circle of willis ) را ایجادمی کند.حلقه ویلیس و شاخه های شرکت کننده درآن مسئول خونرسانی مغز هستند.


شریان ارتباطی قدامی ( Anterior Communicating Artery) ، آناستوموز بین ACA های راست و چپ ایجاد می کند .
شریان ارتباطی خلفی(Posterior Communicating Artery )،آناستوموزبین MCAو شریان سربرال خلفی درهر طرف می باشد .


شریان کاروتید خارجی مسئول خونرسانی به ناحیه گردن و صورت می باشد.


شریانهای مهره ای راست و چپ با عبور از سوراخهای عرضی مهره های گردن و فورامن مگنوم وارد حفره کرانیال خلفی شده و با شریان مهره ای سمت مقابل یکی شده و شریان بازیلار(Basilar Artery)را تشکیل می دهند.این شریان ضمن خونرسانی مستقیم
به نسج مغز از طریق شرکت در حلقه ویلیس نیز به نسج مغز خونرسانی می کند .


تصویر شریان کاروتید داخلی چپ A. Pericallosal
Artery
و شاخه های آن B. Anterior Cererebral Artery
C. Middle Cerebral Artery
D. Anterior Choroidal Artery
E. Ophtalmic Artery
F. Internal Carotid Artery
G. Posterior Cerebral Artery

اندیکاسیون های انجام آنژیوگرافی سربرال

در گذشته ، انجام آنژیوگرافی صرفاً روشی برای بررسی سیستم عروق مغزی نبود ، بلکه توسط آن به طور غیر مستقیم سیستم عصبی مرکزی(CNS)را نیز از جهت وجود ضایعات بررسی می کردند . با توجه به پیشرفت CT و MRI نیاز به این بررسی توسط آنژیوگرافی برطرف گردید.
از عروق کاروتید و ورتبرال اکستراکرانیال( extracranial )به منظور بررسی بیماریهای آترواسکلروتیک( atherosclerotic )،پارگی ها( dissection ) و آسیب انتیما( intimal tears )در نتیجه تروما،خونرسانی تومورهای سروگردن و شریانها ، آنژیوگرافی انجام می شود .


تومورهای اکستراکرانیال مثل تومورهای jugulare, vagale, tympanicum ) glomus ) ، تومور Carotid body و anyofibromas نیز مورد بررسی آنژیوگرافی قرارمی گیرند تا در مورد آمبولیزاسیون ( Embolization ) آنها تصمیم گیری شود . همچنین بخش اعظمی از خونرسانی مننژیوما ( menangioma ) که معمولاً تومور اینترکرانیال است،از طریق گردش خون اکستراکرانیال تامین می شود.


از گردش خون اینتراکرانیال ، به منظور بررسی بیماریهای آترواسکلروتیک (atherosclerotic) ، آنوریسم ها (aneurysms) ، نقصهای شریانی –وریدی ( AVM ) ، وازواسپاسم (vasospasm) و arteritis آنژیوگرافی بعمل می آید . همچنین به منظور اجتناب از خونریزی تومورهای اینتراکرانیال مثل gliomas درحین بیوپسی از طریق پوست ، با انجام آنژیوگرافی خونرسانی تومورها بررسی می شود .

ماده حاجب غیر یونی

تزریق ماده حاجب یونی از طریق شریان واکنشهای سیستمی کمتری در مقایسه با تزریق از طریق ورید دارد .


مواد حاجب Lowosmolar(غیر یونی nonionic )به نظر می رسند که کمتر موجب نفروتوکسی سیتی( nephrotoxicity ) در بیماران با نارسایی کلیه شدند .


عوامل خطرزا (Risk factors)که احتمال نفروپاتی حاصل از تزریق کنتراست را افزایش می دهند،

عبارتند از:


بیماری کلیوی، دهیدراسیون(dehydration)، دیابت( diabetes )، سن بالا و مقدار زیاد ماده حاجب تزریق شده .
بیمارانی که با یستی فقط ماده حاجب غیر یونی دریافت کنند :
1- بیماران با سابقه قبلی از واکنش به ماده حاجب(نه فقط احساس گرما و قرمزی یا یک مرتبه تهوع یا استفراغ ) ، آسم یا آلرژی مهم دیگر .
2- بیمارانی که سابقه آنها معلوم نیست .
3- بیمارانی که بیماریهای سیستمیک دارند .

مثل :


Atherosclerotic heart disease
Congestive heart failure
Arrhythmias
Recent myocardial infarction
Pulmonary hypertension
Renal insuficiency
4- بیماران بسیار ناتوان
5- بیمارانی که قرار است آنژیوگرافی شریان کاروتیدخارجی یا شاخه های انتخاب شده شریان ساب کلاوین را انجام دهند.به خاطر اینکه موادحاجب غیریونی ، درد کمتری ایجاد می کنند و در نیتجه کمتر سبب حرکت بیمار ( به علت ایجاد درد ) می شوند .
6- بیمارانی که آنژیوگرافی نخاع ( spinal ) قرار است انجام دهند .
7- بیمارانی که قرار است عمل intervention بر روی آنها انجام شود .

آمادگی بیمار

به طور کلی به منظور انجام هر آزمون تخصصی رادیولوژی ، لازم است که بیمار آمادگی های لازم جهت انجام آن آزمون را داشته باشد تا کار به نحو صحیح اجرا شود . جهت انجام آنژیوگرافی نیز لازم است که بیمار برخی موارد را رعایت کند تا آمادگی لازم جهت انجام آنژیوگرافی را بدست آورد :
1- سابقه بیمار با یستی بررسی شود و از نوع حساسیت بیمار به ماده حاجب در صورت وجود مطلع شد.
2- سابقه بیماری های قبلی را بررسی کرده و درصورت مخاطره آمیز بودن آنژیوگرافی برای بیمار اقدامات لازم را بعمل آورد .
3- در صورتی که بیمار از داروهای ضد انعقاد خون مصرف می کند با یستی چند روز ( 3-2 روز) قبل از انجام آزمون مصرف داروها را قطع نماید. دراین رابطه باید با پزشک معالج بیمار مشورت کرد .
4- بدلیل اینکه شریان بیمار پانکچر می شود و پس از اتمام آزمون باید خونریزی محل پانکچر کنترل شود ، با یستی بیمار روز قبل از آزمون ، آزمایش خون PTT و PT را انجام دهد تا از نحوه مدت زمان انعقاد خون بیمار مطلع شویم .
5- جهت انجام آنژیوگرافی از طریق شریان فمورال ، لازم است که بیمار هر دو کشاله ران خود را shave نماید .
6- صبح روز انجام آزمون بیمار با یستی ناشتا مراجعه نماید.البته درصورتی که بیمار داروی خاصی(مثل داروی کنترل فشارخون یا تشنج) مصرف می نماید، می تواند در صبح آزمون آنها را میل نماید .

تجهیزات مهم جهت انجام آنژیوگرافی

1- کاتتر ( catheter ). مهمترین وسیله ای که در واقع به وسیله آن شریانها را انتخاب می کنند کاتتر می باشد که با توجه به نوع آنژیوگرافی از کاتترهای مخصوص آن استفاده می نمایند .
2- شیت شریانی ( vascular sheath or introducer )
درمحل پانکچر شریان قرار می گیرد و کمک به ورود و خروج آسان کاتتر می کند و نیز مانور کاتتر را برای پزشک میسرتر می سازد .
3- سیم راهنما ( گایدوایر Guide wire )
وسیله ای است که از داخل کاتتر عبور داده می شود و باعث می شود کاتتر درداخل شریان به راحتی جابه جا شود و همین طور کمک به کاتتریزه کردن شریان می کند .

روش انجام آزمون


پس از اینکه از آمادگی بیمار اطمینان حاصل شد ، بیمار بر روی تخت آنژیوگرافی می خوابد . پوست محل پانکچر به وسیله بتادین شسته و تمیز می شود و سپس شان پرفوره استریل بر روی محل پانکچر قرار داده می شود . ( کلیه مراحل آنژیوگرافی به صورت استریل انجام می شود .)


محل پانکچر توسط لیدوکائین 1% یا 2% بی حسی موضعی داده می شود . پس از ایجاد بی حسی در محل پانکچر ، شریان پانکچر شده و شیت داخل شریان قرار داده می شود.سپس تحت هدایت فلوروسکوپی کاتترتوسط رادیولوژیست به سمت شریان موردنظر هدایت شده و آن شریان انتخاب می شود و کاتتر در مدخل آن قرار گرفته و در صورت لزوم به میزان لازم در داخل شریان به جلو هدایت می شود .


پس از انتخاب شریان،کانکتور( لوله رابط بین انژکتور و کاتتر جهت تزریق ماده حاجب ) به سر کاتتر وصل شده و پوزیشن لازم نیز اعمال می شود و با توجه به نوع بیماری ، آنژیوگرام های لازم از بیمار تهیه می شود .
به منظور جلوگیری از لخته شدن خون ، 2000 واحد هپارین به 1000cc سرم نرمال سالین تزریقی ، اضافه می شود . همچنین در صورت استفاده از ماده حاجب غیر یونی ، می توان 1000 واحد هپارین به آن اضافه کرد .


با یستی در طول انجام آزمون به منظور جلوگیری از لخته شدن خون در کاتتر ، به طور مرتب داخل کاتتر توسط سرم هپارنیزه ، شستشو داده شود .

آنژیوگرافی از شریانها قوس آئورت
 


جهت آنژیوگرافی از قوس آئورت از کاتتر pigtail استفاده می شود . پس از اینکه کاتتر در داخل قوس قرار داده شد ، از عروق بزرگ منشعب شده از آن وخود قوس در نماهای LAO و RAO آنژیوگرافی با میزان فریم در ثانیه متناسب( 3-6 FPS ) تهیه می شود .در این نماها عروق بزرگ بهتر نمایان می شدند.تزریق ماده حاجب با rate حدود 20ml/s و حجم کلی 25ml انجام می شود .

شریان ساب کلاوین یا بی نام ( innominate )


کاتتر مناسب که معمولاً از نوع multi purpose )MP)می باشد وارد مدخل شریان ساب کلاوین چپ و یاinnominate شده و در صورت لزوم به موضع بیماری نزدیک می شود . موقعیت کاتتر را توسط تست با ماده حاجب بررسی کرده تا از نحوه قرارگیری و موقعیت آن اطمینان حاصل شود .


آنژیوگرام ها در نماهای روبرو و ابلیک با فریم ریت ( frame rate ) متناسب با بیماری و تزریق 5ml/s و حجم کل 10ml ، تهیه می شوند .

شریان ورتبرال


نوک کاتتر در شریان ساب کلاوین نزدیک به محل جداشدن ( origin ) شریان ورتبرال قرار گرفته و موقعیت کاتتر با تست ماده حاجب بررسی می شود.اگر شریان نرمال بود ، با هدایت گاید وایر ، کاتتر تا نقطه مورد نظر داخل شریان می شود و موقعیت کاتتر با تزریق ماده حاجب بررسی می شود. آنژیوگرافی با تزریق ماده حاجب به میزان 7ml/s و با حجم کل 10ml انجام می شود. این میزان تزریق معمولاً سبب رفلاکس( reflux )ماده حاجب به شریان ورتبرال مقابل می شود و شاخه PICA) Posterior inferior cerebellar Artery ) آن را پر می کند . اگر شاخه PICA سمت مقابل به مقدار کافی از ماده حاجب پر نشد ، بایستی از شریان سمت مقابل نیز به طور سلکتیو آنژیوگرافی به عمل آید .


آنژیوگرامها در پوزیشنهایtown و lateral تهیه می شوند. در صورت لزوم جهت بررسی شریان Basilar آنژیوگرام در نمای AP یا Water’s نیز ممکن است انجام شود . آنژیوگرام در نماهای ابلیک ˚45 نیز به منظور ارزیابی مبدأ ، Anterior Inferior cerebeller Artery ) AICA) و SCA)Superior Cerebellar Artery)وPICA تهیه می شود .


لازم به ذکر است که تعداد فریم در ثانیه متناسب با سرعت جریان خون در شریان و نوع بیماری انتخاب می شود ، در صورتی که سرعت جریان خون بالا باشد و یا امکان از دست دادن اطلاعات درتصویر حاصله باشد ، میزان FPS را افزایش داده و در صورتی که سرعت جریان خون آهسته باشد و درصورتی که با انتخاب FPS پائین ، اطلاعاتی از دست داده نشود ، از FPS کمتر و متناسب با آن بیماری استفاده می شود .

شریانهای کاروتید


به منظور بررسی کاروتیدها،نوک کاتتر در داخل کاروتید مشترک( common carotid ) ، نزدیک به محل دو شاخه شدن( bifurcation ) کاروتید قرار می گیرد ، پس از اطمینال از موقعیت کاتتر ، آنژیوگرامها با تزریق 5ml/s با حجم کلی 7ml در نماهای frontal و lateral تهیه می شود . درصورتی که تصاویر عروق روی هم افتاد و یا ضایعه ای در این دو نما دیده نشد ، نماهای ابلیک تهیه می شوند .


جهت بررسی گردش خون اینتراکرانیال نیز در نماهای frontal و lateral با تزریق 7ml/s و حجم کلی 10ml ماده حاجب آنژیوگرام تهیه می شود . در نمای فرونتال تیوب اشعه X به گونه ای زاویه می گیرد که سقف اربیت با استخوان پتروس بر هم بیفتند .


درصورتی که مشکل خاصی در bifurcation وجود نداشته باشد ، می توان به منظور بررسی دقیق تر کاروتید خارجی و داخلی ، کاتتر را به درون این شریانها هدایت کرد .


آنژیوگرافی از کاروتید خارجی با میزان تزریق 2ml/s با حجم کلی 4ml در نماهای AP و Lat انجام می شود و از کاروتید داخلی با میزان تزریق 5ml/s با حجم کلی 8ml در نماهای مشابه با تزریق کاروتید مشترک برای بررسی اینتراکرانیال آنژیوگرافی به عمل می آید .

چند نکته :


1- اگر آنژیوگرافی بر روی بیماران باسابقه SAH انجام می شود ، جهت بررسی وجود آنوریسم ، آنژیوگرام در نماهای ابلیک نیز تهیه می شوند تا anterior communicating Artery بررسی شود .
2- جهت بررسی AVM از FPS بالا ( FPS 8) استفاده می شود .
3- حرکت بیمار در حین انجام آنژیوگرافی و Vasospasm شریان ، می تواند تشخیص صحیح را تحت تاثیر قرار دهد و به همین سبب نیاز به آنژیوگرافی مجدد می باشد .


عوارض انجام آزمون (complications )

1- مهمترین عوارض انجام آنژیوگرافی سربرال سکته ( stroke ) می باشد ، که معمولاً به علت آمبولی حاصل از کنده شدن پلاک آترواسکلروتیک ، لخته تشکیل شده در کاتتر یا گاید وایر ، یا تزریق لخته یا هوا در طی تزریق ماده حاجب و شستن داخل کاتتر ایجاد می شوند که ممکن است سبب آمبولی عروق شوند . علاوه بر این ، تزریق ماده حاجب یا خود کاتتر می توانند سبب آسیب رساندن به لایه انتیمای ( intima ) دیواره عروق شود .


2- نوع دیگرعارضه ایجاد شده ، مربوط به محل پانکچر ( فمورال ، براکیال ، آگزیلاری ) یا حرکت دادن کاتتر می باشد و شامل خونریزی ، بسته شدن شریان ، سودوآنوریسم ( pseudoaneurysm ) ، فیستول شریانی وریدی ( arteriovenous fistula ) یا قطع عضو ( limb amputation ) می باشد .

بیرون کشیدن شیت از شریان


پس از اتمام آزمون ، کاتتر از بدن بیمار خارج شده و پس از آن اقدام به کشیدن شیت می شود . دو انگشت در بالای محل پانکچر قرار می گیرد و انگشت اشاره بالای محل ورود کاتتر قرار می گیرد و شیت به آهستگی بیرون کشیده می شود و فشار مناسبی به محل پانکچر وارد می شود . کمپرس کردن بایستی با فشار مناسب صورت گیرد تا از بیرون آمدن خون یا تشکیل هماتوم جلوگیری کند ، اما به قدری نباشد که نبض دیستال اندام لمس نشود . عمل کمپرس به مدت 10 دقیقه ادامه داده می شود تا خونریزی بند آید . اگر پس از 10 دقیقه خونریزی مجدداً شروع شد ، بایستی 10 دقیقه دیگر کمپرس ادامه یابد .
در مورد بیمارانی که به تازگی داروی ضد انعقاد خون دریافت کرده اند ویا کسانی که آسپرین مصرف می کنند ، زمان بیشتری را برای کمپرس باید اختصاص داد . پس از بند آمدن خونریزی ، کیسه به مدت 2 الی 3 ساعت در بالای محل پانکچر قرار می گیرد .

مراقبتهای پس از آزمون


بیمار باید بر روی تخت استراحت کند .
محل پانکچر از نظر تشکیل هماتوم کنترل می شود .
نبض های دیستال و محیطی جهت بررسی بروز ایسکمی کنترل می شوند .
علائم حیاتی بیمار به طور مرتب باید کنترل شود .
بیمار می تواند مایعات میل کند .
درمان هپارین(heparintherapy ) شش ساعت پس از آزمون می تواند از سر گرفته شود .



آنژیوگرام شریان کاروتید داخلی راست از نمای روبرو
http://user.shikoku.ne.jp/tobrains/exam/Angio/Angio-e.html


آنژیوگرام شریان کاروتید داخلی راست از نمای نیمرخ

تصویر شریان ورتبرال و
شاخه های آن

H. Posterior Cerebral Artery
I. Superior Cerebellar Artery
J. Basilar Artery
K. Antero-inferior Cerebellar Artery
L. Postero-inferior Cerebellar Artery
M. Vertebral Artery
آنژیوگرام شریان ورتبرال چپ از نمای روبرو http://user.shikoku.ne.jp/tobrains/exam/Angio/Angio-e.html



آنژیوگرام شریان ورتبرال چپ از نمای نیمرخمنبع :
prin.ir


Abram’s Angiography

http://user.shikoku.ne.jp/tobrains/exam/Angio/Angio-e.html